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STEP1 お客様情報のご入力

1 お客様情報

お名前必須
姓: 
名: 例:日瓦斯 太郎
フリガナ必須
セイ: 
メイ: 例:ニチガス タロウ
郵便番号必須
例:1510002郵便番号を入力すると自動的に住所が入力されます。
都道府県必須
市郡必須
例:中央区
町域必須
例:八丁堀
番地・号数必須
例:2-10-7
方書(マンション・アパート名等)
例:日本ガスマンション
部屋番号
例:101
お電話番号必須
自宅番号 例:03-1234-5678、0312345678 携帯番号 例:090-1234-5678、09012345678 当日まで連絡のとれる電話番号(自宅もしくは携帯)をご入力ください
FAX番号
例:03-1234-5678、0312345678
メールアドレス必須
例:sample@nichigas.co.jp
メールアドレス(確認)必須
ご連絡希望時間必須
立会人必須

2開栓希望日時

希望日必須
1ヶ月先までの入力が可能です。
希望時間帯必須
  • (弊社にてお伺いする時間を決めさせていただきます)
受付が混み合っていますとご希望にそえない場合もあります。
担当者からのご連絡で確定とさせていただきます。